【洋地黄】说明杨志黄，这是我见过的最牛X的文章！

六味地黄丸

专治肾虚肾缺损

他的主要成分是地黄

志黄，医学考试群，我不熟。

他家外国亲戚杨志黄

我很熟悉。

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今天介绍一下

心力衰竭治疗界的战斗机：杨志黄

我们知道杨志黄最常见的作用是强心

推理：

洋地黄主要通过抑制钠钾泵。

细胞内的Na不能出去

细胞内Na增多了。

Na和K不能交换。

它只是通过Na和Ca2交换的。

Na出去了。Ca2进来了。

细胞内Ca2增加

Ca2促进心肌收缩。

加强心肌收缩能力

一定要记住这一点

这是推理的基础，基础中的基础

兴奋迷走神经

心肌收缩能力提高，心脏位移增加。

反射性兴奋迷走神经

不要把心排出太多

另外，还能提高心肌对迷走神经的敏感性。

还记得兴奋迷走神经吗？

他对心脏有负面作用

延迟房室传导

杨志黄的三种作用机制：

加强心肌收缩能力

反射性兴奋迷走神经

房室传导延迟

适应证

慢性收缩性心力衰竭

实际速度，心房颤动的人最好。

推理：

慢性收缩性心力衰竭

依靠加强心肌收缩力的作用。

室内速度、心房颤动

实际继承度，心房颤动并不可怕

我不会马上死的。

担心心房率加快，心室率加快。

心室跳得快，血液就不能回流。

让心电图减少

怎么办？

第一，降低心房率

第二，即使不能减缓心房率，

心室速度也不能很快。

第一，依赖兴奋迷走神经的作用

(心房迷走神经分布多，心室迷走神经分布少)

第二，起到延缓房室传导的作用

禁忌症

这张票着重于记忆

推论：

wpw综合征

Wpw综合症是绝外生枝

窦房结冲动

原来只有一条路到了心室。

现在有两条路(图中绿色的)

茎是房室传导

小径是wpw综合征外生枝的那根树枝

杨志黄你挡住了主要道路(房室传导延迟)

我从窦东结发出的冲动不得不走小路。

这不是加重病情吗？嗯？嗯？

单纯严重二尖瓣狭窄

严重的二尖瓣狭窄容易引起心房颤动

请记住：

严重二尖瓣狭窄

窦性心律是禁止阳地黄的

伴有急性肺水肿的是禁止阳地黄。

可以和心房颤动一起做阳地黄。

推理：

单纯严重二尖瓣狭窄

左室回流障碍容易引起肺淤血

杨志黄增强右室收缩力，加重肺部淤血

所以不能用。

严重的异合作性心率

有严重二尖瓣狭窄的时候。

左心房的血液进入左心室是有限的

左心室的血很少。

增强心肌收缩力有什么用？

增加心肌收缩力后

你让他抽什么出去，抽毛线吗？

心脏位移不会增加。

所以对改善心力衰竭没有帮助

另外，洋地黄可以抑制窦房结。

减慢心率

心脏输出量不是更低吗？

所以不能用。

伴有急性肺水肿的严重异位

严重异见时，左心房的血流限制在左心室

左心房和肺静脉不淤血吗？

肺里的血排出不去，水肿了

我们从上面推断过。

左心房的血流量比左心室少

没有流多少血。

增强心肌收缩力有什么用？

不能减少肺部淤血

另外，

如果增强为洋地黄。

右心收缩力

右心泵入肺动脉血液多了

那肺里面血不就更多了

那水肿不就更厉害了吗

所以不能用

重度二尖瓣狭窄伴房颤

房颤怕的不是心房跳得快

而防止他传导到心室，引起心室快

心室率过快易诱发和加重心力衰竭

洋地黄能减慢心房率

从而减少下传，如果伴有下传

洋地黄还可控制心室率

所以可以用

二度或高度房室传导阻滞/病窦

洋地黄的三大作用机制：

反射性兴奋迷走神经，对心肌是负性作用

心肌自律性下降加重病窦的症状

延迟房室传导，对心肌是负性作用

心肌方式传导性下降加重房室传导阻滞的症状

所以不能用

肥厚性梗阻性心肌病

肥厚性心肌病就是心脏中的muscle man，

muscle man一般拉伸动作（比如劈叉）不在行

所以肥厚性心肌病是舒张功能障碍

洋地黄是增加心肌的收缩功能

你舒张功能障碍管我毛事

你肥厚性心肌病也就算了

你TM还肥厚性梗阻性心肌病

你舒张功能障碍

本来就不是我洋地黄的适应症，

你把我的流出道梗阻了，我收缩加强

你说我血往哪打？？往哪打？？？

所以不能用

急性心梗24h内慎用

很多参考书写的是这个禁用

但是医考君翻阅8版教材和14版实用内科

以及相关指南，都未明确写禁用

咨询几位心内专家也是慎用

心梗急性期主要是心肌间质水肿

引起心室容积减小

效果和心肌舒张功能障碍类似，

意味着不存在收缩力障碍的问题

此外心梗后梗死去失去收缩能力

非梗死区收缩力若增强

就会造成心脏不协调性收缩

从而影响心输出量

还有就是心梗后可有全身缺氧

缺氧更易发生洋地黄中毒

所以不宜用洋地黄

但是

若是急性心梗有房颤伴快速心室率

可以用洋地黄减慢心室率

或者由严重的肺水肿

这时候要死人了

可以慎重选择洋地黄

慎用

肺心病 慎用

肺功能不好

容易引起缺氧的表现，

缺氧会抑制钠钾泵（泵的运作需要能量）

和洋地黄功能一样

抑制太多的钠钾泵

所以缺氧非常容易引起洋地黄中毒

缩窄性心包炎

和肥厚性心肌病一样

是属于舒张功能障碍的疾病

洋地黄用于收缩功能障碍的心衰

所以不能用

毒性反应

（1）胃肠道反应–厌食

最早表现

（2）心律失常

快速房性心律失常+传导阻滞：最特征性表现

室早二联律：最多见表现

（3）中枢神经系统

黄视绿视

推理：

（1）胃肠道反应

因为胃肠道迷走神经最多

（2）心律失常最特征性表现

快速室性心律失常+传导阻滞

传导阻滞很好理解

那么这个快速房性心律失常怎么理解？

洋地黄主要是通过抑制钠钾泵

引起细胞内K+减少

大家可以粗略的认为

静息电位=K+外流的多少

细胞内K+减少，外流的就少，静息电位上

高到阈电位就发生动作电位，心脏就跳一下

所以自律性增加

容易引起快速房性心律失常

最多见表现：室早二联律

也是因为自律性增加

加上控制心室的迷走神经少的缘故

所以中毒时容易出现室性心律失常

（3）黄视绿视

治疗

停用洋地黄

出现低K+先补K+

细胞内低K+引起心肌细胞自律性增高

是引起心律失常的原因，所以要补K+

补K+后，自律性下来了

啥抗心律失常的药物都可以不要用了

不低K+，用苯妥英纳

（①抑制室性心律失常

②苯妥英纳和洋地黄竞争钠钾泵

解除洋地黄的毒性）

禁用电除颤，容易引起室颤

（电除颤后，各大自律细胞归零

但是心室的自律性增加，容易发生室颤）

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