〔工伤鉴定申请书〕申请工伤鉴定需要什么资料?

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明月与广州黄埔公司工伤损害赔偿纠纷案

工伤认定申请书

申请人：明月，男，汉族，19xx年x月x日出生，户籍地址湖南省，身份证号码xxxx，联系电话xxx。

被申请人：广州黄埔公司

法定代表人：土

地址：广州市黄埔区

联系电话：xxxx

申请事项：

请求依法认定申请人明月2016年x月x日在工作场所工作时间内，因切割钢板时钢板碎片飞入眼睛，导致其左眼失明、右眼视力下降的重大伤害事故为工伤。

事实与理由：

一、申请人明月系工作时间在工作场所内，因工作原因所受到的事故伤害，符合法律规定的工伤认定标准，应认定为工伤

《工伤保险条例》第十四条“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……”。

2016年x月xx日，申请人明月经人介绍入职被申请人广州黄埔公司，并被安排在广州黄埔公司管理的“广州市天河区”建筑项目工地从事杂工。2016年x月xx日上午x点40分左右，申请人明月在切割钢板时，突然被钢板碎片飞入眼球，导致眼部大量出血，视力模糊不清，该项目工地负责人立即开车将其送往广州医科大学附属第五医院进行抢救治疗。

广州医科大学附属第五医院经诊断，确诊申请人明月的病因为：左眼眼球穿通伤 1）角巩膜全层裂伤 2）外伤性白内障 3）外伤性瞳孔散大 4）外伤性虹膜睫状体炎。2016年x月x日当天，广州医科大学附属第五医院在申请人明月完善相关辅助检查后，对其进行了局麻下行左眼球裂伤缝合术，至2016年x月x日，申请人明月出院，申请人共在广州医科大学附属第五医院住院8天，出院时左眼视力依旧模糊不清，同时右眼视力继续下降，医生医嘱申请人明月出院带药、注意眼部卫生、清淡饮食、定期眼科门诊复查。

2016年x月xx日，因中山大学孙逸仙纪念医院在眼科治疗方面更专业突出，申请人明月遂入该院治疗并配合医院办理住院手续，经该院诊断，确诊申请人明月的病症为：1.眼球穿通伤修补术后 OS (1)外伤性虹膜炎 OS (2)外伤性白内障 OS (3)继发性青光眼 OS 2.角膜斑翳 OD 3.老年性白内障 OD。2016年x月xx日，申请人明月在医院的安排下进行了局麻下行左眼phaco+前房成形术，但是在2016年x月x日，申请人明月办理出院手续时（住院5天），申请人明月的左眼依旧模糊不清，右眼视力亦继续下降，医嘱出院带药、门诊复诊。

申请人明月出院后亦谨遵医嘱，积极进行康复疗养，但至今左眼依旧模糊不清处于失明状态，而右眼视力较前也有大幅下降，已丧失部分劳动能力。申请人明月此次系在工作时间工作场所因为工作的原因受到的事故伤害，根据《工伤保险条例》第十四条的规定，应当认定申请人明月的此次事故伤害属于工伤。

二、被申请人本应依法向贵局提起工伤认定申请，却拒不提起，故意损害申请人合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人明月特依法向贵局提起本工伤认定申请

根据《工伤保险条例》第十七条规定，职工发生事故伤害，所在单位应当在二十四小时内通知统筹地区劳动保障行政部门及其参保的社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日起三十日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，该职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日起一年内，可以直接向用人单位所在地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

申请人明月发生伤害事故的时间为2016年x月xx日，被申请人广州黄埔公司本应于2016年x月xx日之前向贵局提起工伤认定申请，却至今未予提起，有意损害申请人的合法权益，故申请人明月特依据《工伤保险条例》第十七条规定向贵局提出工伤认定申请。

综上，申请人明月系工作时间在工作场所内，因工作原因受到事故伤害，符合工伤认定标准，且申请人依法有权向贵局提出工伤认定申请，并请求贵局依法对申请人明月在2016年x月x日发生的伤害事故进行调查核实，并依法认定申请人明月此次伤害事故为工伤。

此致

广州市黄埔区人力资源和社会保障局

申请人：

代理人：

2016年 月 日