『大病医疗保险』大病医疗保险包括哪些大病…

5月21日，银保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》（下称“《办法》”）。其中，要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部，完善了大病保险业务单独核算的要求；要求保险公司按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平等。

此前不久，在国新办举行的“推动银行业保险业高质量发展”新闻发布会上，银保监会主席郭树清表示，大病保险已覆盖11.3亿城乡居民。

“目标导向”和“问题导向”结合

大病保险原有监管制度分别印发于2013年和2016年，对规范大病保险业务、推动业务平稳健康运行发挥了重要作用。保险公司通过承办大病保险，积累了经营管理经验，专业能力不断增强。

但随着内外部环境的变化，原有制度中的一些规定难以适应新形势、新要求。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步明确了医保改革的目标、方向和重点，也为大病保险发展进一步指明了方向。

不仅如此，承办大病保险以来，保险业进一步加深了对大病保险的认识，各地探索出了一些好做法、好经验，对于当前承办中面临的问题和困难有了更有针对性和可操作性的解决办法。

正因如此，有必要对原制度进行修订，以更好地促进大病保险业务的开展。

银保监会相关人士对21世纪经济报道记者表示，《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。

该人士强调，修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。“我们将引导行业依法合规开展大病保险业务，强化日常监管，对违法违规行为保持高压态势，督促保险公司提高专业能力，加大人才队伍、信息系统建设等资源投入，推动大病保险制度健康可持续运行。”

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾告诉21世纪经济报道记者，《办法》是对过去规范和管理城乡居民大病保险的一系列文件进行了整合和更新，是未来保险公司规范经营大病保险的法规依据。大病保险是我国基本医疗保障制度的拓展和延伸，是针对城乡居民的大病医疗支出一种补偿性保障安排，也是保险业发挥社会属性，履行社会责任的重要体现。

按照长期健康保险的标准经营

《办法》要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

对此，北京工商大学保险研究中心副秘书长宋占军在接受21世纪经济报道记者采访时表示，在各省市招投标实践中，大病保险一般是一年期产品、保险公司签约三年服务期。从大病保险稳健发展的角度和保险公司持续承办的角度，保险公司经办大病保险以持续经营为先。无论是人身保险公司还是财产保险公司，实践中都是提供长期经营服务的。

根据自己的观察，宋占军认为，“按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，提升专业经营和服务水平”，并不应从财产保险公司和人身保险公司的角度去设置承办大病保险的公司类别限制。实践中人保财险作为一家财产保险公司，是大病保险承办的主体公司，得到了参保居民和地方医保主管部门的广泛认可。保险公司经办大病保险的长期能力建设，并不取决于财产保险抑或人身保险的公司类别，而是依赖一家保险公司经营健康保险乃至大病保险的战略定位、长期投入与运营实践。在健康保险事业部广泛设立的背景下，考察大病保险的长期经营能力，应重点考核保险公司的产品服务水平，而不是财产保险公司还是人身保险公司。

此外，《办法》要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部，完善了大病保险业务单独核算的要求。明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，鼓励按完整协议期进行清算，同时强化公司主体责任，要求保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。整合监管资源，发挥监管合力，进一步突出派出机构作为一线监管部门的作用，进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的具体责任。

周瑾指出，《办法》也再次强调了大病保险的长期性和专业性要求，一方面要求保险公司认真测算价格，理性参与大病保险投标，不要为了短期保费而恶意低价竞标，要有长期经营大病保险业务的安排；另一方面要求健康保险事业部，专业经营并单独核算。

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