医保用药革命：一个政策的前世今生

【一条财经“医改调查”系列报道之二】

撰文：独乐乐

医保药品目录动态调整机制的建立，意味着历时8年之久、发布刚满2个月的2017版医保目录可能即将成为过去时，这必将成为中国医改史上的又一标志性事件。纵观中国医保目录出台和调整历程，可谓是前世命运多舛，每逢调整之时，都会遭遇多事之秋。今生命运同样坎坷，新版目录时隔8年才调整一次，但出台不到2个月，又要面临自我革命。

【正文】

2017年4月18日，人社部官网发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，医保药品目录将建立起动态调整机制，这意味着历时8年之久、发布刚满2个月的2017版医保目录可能要成为过去时。

纵观中国医保目录出台和调整历程，可谓是前世命运多舛，每逢调整之时，都会遭遇多事之秋。今生同样坎坷，新版目录时隔8年才调整一次，出台不到2个月，又要自我革命，但涅槃重生已经蓄势待发，动态机制使得医保目录从此可能面临更多更频繁的调整，这必将成为中国医改史上的又一标志性事件。

公费用药目录草案20多年从未调整

中国最初的《医保目录》是为了配套公费医疗制度而制定的。1951年，当时的政务院公布了《劳动保险条例》，劳动部会同卫生部、全国总工会和部分大企业依据条例第12条规定，制定了《适用于实行劳动保险条例企业的医疗药品分类名单（草案）》，其中包括有498种药品。这份医疗药品名单就是中国第一个公费医疗的用药目录，也是中国医保目录制度的最初雏形。

对于刚刚建国且财力有限的新中国而言，难以承担公费医疗的负担，只能通过限定药品的使用范围，来控制医疗保险药品费用的支出。最初的医疗药品分类名单还只是草案，当时计划在各实行劳动保险条例的企业中试行3个月。由于试行之后，取得了不错的效果，就没有再作修改。此后，由于种种原因，该草案一直实施到改革开放前。

第一版医保目录赶上世纪末班车

上世纪70世纪年代末，开始恢复重建劳动保险制度，设立了国家劳动总局，劳动总局设置保险福利司，开始恢复劳动保险管理工作，在上世纪80年代初出台了“公费劳保用药目录”。

从1993年开始，国家有关部门制定了《公费医疗用药报销范围》，以控制公费医疗费用支出，防止浪费，保障职工基本医疗。1996年，国办转发国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》的通知，要求卫生部门会同财政和医疗保险行政管理部门制定医疗保险药品报销目录。

1998年11月26日劳动和社会保障部部长张左已在关于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（征求意见稿）》的说明中，提出合理确定用人单位和个人缴费率。随后出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求确定基本医疗保险的服务范围和标准，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理办法，以保证医疗保险基金的收支平衡。

1999年，劳动和社会保障部等7部委联合制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，提出《医保目录》的纳入条件、范围、原则等，目录中西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，进行甲乙分类管理，原则上每2年调整一次，新药增补工作每年进行一次。2000年5月劳动和社会保障部正式颁布了《国家基本医疗保险药品目录》，现行的医保目录从此诞生了。

第一次调整遭遇“非典”

正式的《医保目录》制定后，原则上来说，到了2002年各个相关部门就应该着手调整工作，但是那一年年底，一场没有硝烟的战争正在拉开序幕。2003年整整一个春季，一种“非典型肺炎”的病毒搅乱了一个中国，全国卫生系统所有的工作都聚焦在了抗击非典上。

2003年4月国务院颁布了《工伤保险条例》（国务院令第375号），其中第二十九条规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门制定。

依据以上条例，2004年劳动保障部同时制定《基本医疗保险药品目录》和《工伤保险药品目录》，对医保目录进行了第一次调整。

第二次调整搭上新医改“顺风车”

医保目录第一次调整是4年之后，已经不符合当初所制定的原则了，第二次调整按照2年一次的原则，应该是在2006年就应该完成了。但是，在2006年，中国医药界又发生了一件大事情。

2006年12月28日，已经卸任一年零六个月的国家食品药品监督管理局原局长郑筱萸“落马”，一同“落马”的还包括国家药监局原医疗器械司司长郝和平、国家药监局原药品注册司司长曹文庄、药品注册司化学药品处处长卢爱英、国家药典委员会常务副秘书长王国荣等人。

随着药监系统一大批官员落马，市场上“齐二药”、“奥美定”、“欣弗”等重大医疗事件接踵发生，药品审批、注册及医疗器械等环节的诸多问题随之显山露水。医药市场一片荒芜，杂草丛生，即便当时的牵头部门想要按时对医保目录进行调整，也已经没有条件了，必须先对药品市场进行清理。

2007年，随着郑筱萸的落马及药监局一系列改革的推出，原本从卫生部药政局分出，与原国家医药管理总局合并成立的药监局，再次回归卫生部。2009年3月17日，国务院提出了“关于深化医药卫生体制改革的意见”，并成立国务院深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织实施深化医药卫生体制改革。在此背景下，09版医保目录调整自当年7月底启动，11月30日公布目录，历时4个月。

第三次调整经历多重“地震”

09版医保目录出台之后，还未等到下一个2年的调整时间，中国医药界再次被震惊，调整的节奏和步伐也再次被打乱。

郑筱萸的“前车之覆”并没有成为“后车之鉴”，国家药监局2010年再次爆发窝案。药品注册司生物制品处调研员卫良，药品认证管理中心孔繁忠，中国药品生物制品检定所祁自柏、白坚石、陈继廷等5人也先后被查。当时的业内人士将此喻为郑筱萸之后第二次地震。

药监局在第二次地震之后，经历了2年多的重新梳理，又迎来了新一轮改革。2013年，国务院将组建的国家食品药品监督管理总局，原先受卫生部管理的药监局再度独立出来，与质检总局和工商总局分别参与食品监管整合，组成正部级单位，并拥有行政立法权。

药品目录调整涉及医药方面，药监局充当了重要角色，经历两次地震后，机构和人事调整基本完成。自从2009年之后，人社部针对医保的政策主要集中于支付体系改革，其中涉及到药品定价问题。一般来说，医保目录出台之后，发改委价格司会相应出台一个价格目录。就在业内认为医保目录将在2014年调整之时，发改委价格司窝案就在这个时间节点曝光出来。

2014年，发改委价格司司长刘振秋、两位副司长周望军和李才华、原司长曹长庆、副巡视员郭剑英被查。这5名落马的司级官员，均直接或间接管过药品价格。在曹长庆、刘振秋、周望军、郭剑英等人主管中国药品价格期间，药价虚高、回扣泛滥、药品价格离奇离谱成为全社会最为深恶痛绝的问题。

与此同时，国务院发布2015年深化医改的重点任务中要求，9月底前由人社部和国家卫生计生委牵头完成制订药品医保支付标准管理办法。2015年下半年，原主管医疗保险的副部长胡晓义退休，医疗保险司由新上任的副部长游钧主管，医疗保险司司长姚宏正式退休，原副司长陈金甫已正式就任司长。

在药监局窝案、发改委价格司窝案、人社部人事调整等重要事项相继完成后，新一轮医保目录调整水到渠成。2016年8月地正式启动新版目录制定工作，2017年2月21日，人社部对外发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，完成了最近一次调整。

医保目录调整为什么屡次“跳票”？

医保目录制度建立的时候，同时设定了调整机制，明确规定原则上每2年调整一次，新药增补工作每年进行一次。然而，第一次调整就是4年，第二次是5年，第三次调整经历了8年。医保目录调整为什么屡次“跳票”？

据参与制度设计的相关人士回忆，当时由于医药技术落后，制药业也不是那么关注目录，所以将调整时间确定在2年，但后来恰逢制药业的黄金时代，形成了巨大的利益链条，目录调整遭遇到的阻力越来越大，再加上其他种种原因，才导致目录调整难以按照最初设想进行。

据国家统计局数据，中国卫生总费用从2000年的不足5000亿元到2015年总额为40587.7亿元，增长超过8倍。2000年到2015年,中国医药工业总产值从1,834亿元增长到25,537.1 亿元，增长超过13倍。2015年国内药品终端市场规模达到13,829亿元，从2010年至2015年的复合增长率为15.41%。

2000年，我国医药制造行业的销售利润率仅为8.65%，此后的数年间，销售利润率一直徘徊在8%-10%之间，在2006年滑落到近十年的低点。经过四年的规范化发展，尤其是2007年之后新医改的酝酿实施，医药制造行业的利润水平稳步提高。2008年至2015年，我国医药制造行业整体利润总额分别为841亿元、1,056亿元、1,400亿元、1,688亿元、1,976亿元、2,181亿元、2,442亿元和2,627.3 亿元，年均复合增长率将近20%。

随着中国医疗健康市场需求不断增长，《医保目录》涉及的利益已经从最初的千亿市场猛增到上万亿元的规模。从表面上看，医保目录每逢调整之时，都会遭遇多事之秋，反过来打乱调整的节奏和进度，调整的周期越拉越长。其实，背后的逻辑是利益越大，参与方越多，改革的阻力越大。